접수 (본인 확인 및 구비서류 확인)
진료기록 사본 발급 신청서 작성
주치의 신청내역 확인 및 필요시 상담
수납 및 사본발급 수령
주치의 또는 간호사에게 신청
진료기록사본 발급신청서 작성
신청내역 확인 및 필요시 상담
수납 및 사본발급 수령
구분 | 다운로드 |
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동의서 양식 | ![]() |
위임장 양식 | ![]() |
확인서 양식 | ![]() |
구분 | 구비서류 |
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환자 본인 | 본인 신분증 |
구분 | 구비서류 |
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환자의 배우자, 직계 존속, 비존속 또는 배우자의 직계 존속(친족) |
신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) |
가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계 확인 서류 | |
환자 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외) | |
환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우) | |
환자가 지정하는 대리인 | 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) |
환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 법정 대리인이 작성하며 가족관계 증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부) | |
환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급 안된 경우 제외) |
구분 | 구비서류 |
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환자가 사망한 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | |
가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류 | |
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | |
환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 | |
환자가 행방불명인 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | |
주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 | |
환자가 의사무능력자인 경우 | 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 |
가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 | |
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
품 목 | 금 액 | 품 목 | 금 액 |
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진단서 | 10,000원 | 소견서 | 10,000원 |
입/퇴원확인서 | 3,000원 | 진료확인서 | 1,000원 |
장애진단서 | 40,000원 | 진료의뢰서 | 무료(단, 진료비 발생) |
차트복사 | 기본5매 1,000원(5매 이후부터 장당 100원씩 추가비용 발생) | 각종진단서추가사본 | 장당 1,000원 비용 발생 |
품 목 | 금 액 |
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진단서 | 10,000원 |
소견서 | 10,000원 |
입/퇴원확인서 | 3,000원 |
진료확인서 | 1,000원 |
장애진단서 | 40,000원 |
진료의뢰서 | 무료(단, 진료비 발생) |
차트복사 | 기본5매 1,000원(5매 이후부터 장당 100원씩 추가비용 발생) |
각종진단서추가사본 | 장당 1,000원 비용 발생 |